湖南省长沙市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2010）长中民一终字第2632号

上诉人（原审被告）中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路86号。

法定代表人尹邦良，院长。

委托代理人蒋运强。

委托代理人林春江。

上诉人（原审原告）林某甲。

上诉人（原审原告）丁某。

上诉人（原审原告）方瑛。

上诉人（原审原告）林某乙。

法定代理人方瑛，汉族，住湖南省岳阳市云溪区文桥镇臣山村林家组，系林某乙之母。

上诉人（原审原告）林某丙。

法定代理人方瑛，汉族，住湖南省岳阳市云溪区文桥镇臣山村林家组，系林某丙之母。

五上诉人共同委托代理人乔明月。

上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）与上诉人林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙医疗损害赔偿纠纷一案，均不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2009）芙民初字第494号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

原审法院审理查明，林周银因无明显诱因出现腹部胀痛，并肛门停止排气排便，伴呕吐，在当地医院治疗，诊断为粘连性肠梗阻。经抗炎补液后，肛门恢复排气。为求进一步诊治，于2008年12月16日入住湘雅二医院。入院时的专科情况：腹平坦，未见肠型蠕动波，右下腹可见一长约6cm的陈旧性手术疤痕。腹软，肝、脾肋下未扪及，右中腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（一），肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音0-3次／分。门诊肠镜示：升结肠癌？入院诊断为：升结肠癌。治疗计划：1、请上级医师指导治疗；2、完善相关检查；3、做好术前准备；4、手术治疗。同年12月19日活检病理报告：镜下见腺上皮绒毛状腺瘤样增生，有癌变（中分化腺癌）。完善相关检查后，决定手术治疗。在实施手术前，湘雅二医院向林周银告知了其所患疾病及手术治疗的必要性和手术可能出现“术中术后大出血、术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、应急性溃疡、吻合口瘘，需再次手术”的各种不利后果。林周银的妻子方瑛在手术同意书上签字“理解以上风险，同意手术”。同年12月23日湘雅二医院对林周银在全麻下实施右半结肠癌根治手术，清扫肠系膜根部淋巴结，完整切除末端回肠25cm、回盲部、升结肠、横结肠右部、右半结肠肠系膜及淋巴结，并使用消化道吻合器缝合。手术顺利，术后林周银返回病房。术后病理诊断报告示：回盲部见一约3×3×1.5cm肿块，镜下为中-低分化腺癌，侵犯深肌层达浆膜层，肠外脂肪中淋巴结有癌转移（2／6），手术两切缘未见癌。术后第二天凌晨1时许，林周银便鲜血约200ml，湘雅二医院立即予以止血及对症治疗。术后第四天10时30分林周银诉腹胀，肛门仍未排气，湘雅二医院予以扩肛注入开赛露解出暗红色便约600ml，疑吻合口有活动性出血，建议急诊手术探查。在与林周银家属谈话交代病情征得同意后，于当天中午行剖腹探查术。术中见腹腔内少许渗液，肠管组织水肿明显，少许粘连充血，小肠和结肠内均可见血性液体，吻合口附件肠管内有少许血凝块。术中切除原吻合口、关闭肠系膜裂孔。手术顺利，术后林周银返回病房。术后经输血、抗炎、止血、补液等对症治疗，林周银于2009年1月8日出院。同年7月29日林周银在岳阳岳化医院的电子肠镜示：升结肠癌术后吻合口炎并出血，复发待排。同年7月30日的病理诊断报告示：（升结肠）送检粘膜部分腺体重度不典型性增生。同年8月11日林周银再次入住中南大学湘雅二医院，入院诊断为：1.结肠癌术后复发；2.不完全性肠梗阻。同年8月21日在全麻下实施回肠结肠切除吻合手术，于同年9月2日出院。后林周银认为自己第一次手术是由于消化道吻合器的质量不合格和手术中没有对吻合器缝合好，导致脱落出血的，是一次失败的手术，手术失败的原因在于湘雅二医院存在医疗过错，遂诉至原审法院。

另查明，林周银出院后从湘雅二医院复印的客观病历与湘雅二医院向原审法院提交的客观病历相比较，后者增加了医生的签名。

根据湘雅二医院2009年3月23日的申请，原审法院依法委托长沙市医学会对湘雅二医院治疗林周银的行为，是否构成医疗事故进行鉴定。2010年1月15日长沙市医学会作出长沙医鉴（2010）007号医疗事故技术鉴定书，分析认为：1、患者诊断为中晚期升结肠癌的诊断明确，医方行右半结肠癌根治术有手术指征，无手术禁忌症，并将该手术可能发生的风险及并发症，告知了患方签字认可，手术方式正确，手术操作未违反该类手术操作常规；2、医方使用消化道吻合器为国内正规厂家生产的吻合器，产品质量合格，该技术为成熟技术，不是产生吻合器出血的原因，术后吻合器出血是该类手术的并发症，在现有医疗条件下是难以避免的。医方及时采取了再次手术探查及原吻合切除重新吻合术，符合医疗处理原则；3、术后7个月发现吻合口结肠癌复发及盆腔转移，根据第一次手术后病理切片报告：两个切除肠断端无癌，说明首次手术符合规范，并不是第一次切除不规范造成的。术后复发与患者当时属于中晚期结肠癌，分化程度差（中-低分化腺癌）术后容易复发转移有关，而与医方的医疗行为无关；4、患方提到的病历问题：从提供的病历资料来看，具有完整性，关联性，无明显涂改现象。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条规定，此医疗事件不属于医疗事故。双方收到上述鉴定书后，在规定的时间内均没有申请湖南省医学会组织再次鉴定。

2010年2月3日林周银以湘雅二医院在第一次手术中存在医疗过失为由，向原审法院申请医疗过错司法鉴定，3月5日又撤回了该申请。

林周银于2010年3月7日死亡。

原审法院认为，林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙的诉讼请求是建立在湘雅二医院对林周银的第一次手术是否构成医疗事故或者存在医疗过失的基础之上。如果湘雅二医院的第一次手术构成了医疗事故或者存在医疗过失，则湘雅二医院依法应当承担相应的民事赔偿责任，否则就不承担责任。根据长沙市医学会出具的医疗事故技术鉴定书，确认湘雅二医院对林周银的第一次手术不构成医疗事故。虽然，林周银认为医疗事故技术鉴定书的鉴定结论缺乏公正性和科学性，并申请了医疗过错司法鉴定，但是其随后又撤回了该申请，可视为其放弃了该项权利。由于双方在收到医疗事故技术鉴定书后，均没有依法律途径申请湖南省医学会组织再次鉴定，可视为双方都接受长沙市医学会出具的医疗事故技术鉴定书的鉴定结论。林周银第一次手术后吻合器出血，符合吻合口瘘的特征，吻合口瘘是结肠癌手术后的主要并发症，是在现有医疗条件下是难以避免的。湘雅二医院对林周银的病因诊断准确，手术方式正确，使用的消化道吻合器为合格产品，并已将手术可能发生的风险及并发症，提前告知了林周银的家属并得到其家属的同意，履行了告知义务，所以手术中的各种风险只能由其自己承担，不应由湘雅二医院承担，湘雅二医院对林周银的第一次手术也不存在医疗过失。基于湘雅二医院在书写病历中具有的优势地位，考虑到由于湘雅二医院没有严格按照病历书写规范进行操作，在病历上随意增加医生签名，存在瑕疵，使林周银对病历的真实性产生了合理的怀疑，甚至对建立在病历基础上的鉴定结论提出了质疑的客观情况，本着医院对病人应高度负责的原则，原审法院认为湘雅二医院应对林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙酌情给予一定的补偿即退还林周银已缴纳的第一次手术医药费30704元的20%，并赔偿共计5000元的精神抚慰金，较为合适。林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙提出的其他诉讼请求，不予支持。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决：一、中南大学湘雅二医院一次性退还林周银第一次手术医药费30704元的20%共计6140.80元给林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙；二、中南大学湘雅二医院赔偿林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙精神抚慰金共计5000元；三、驳回林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙的其他诉讼请求。以上第一、二项确定的支付义务，在原审判决生效之日起五日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费752元，由林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙共同负担600元，中南大学湘雅二医院负担152元。

上诉人湘雅二医院不服一审判决上诉称：一审判决认定事实正确，但判决湘雅二医院承担林周银第一次手术医药费20%的责任是错误的。湘雅二医院实行的是三级医师管理制，上级医师有义务审查和修改下级医师书写的病历，且这是法定义务，符合卫生部的相关规定，并未存在不当行为。故此，请求二审法院依法撤销原审判决，诉讼费由被上诉人承担。

上诉人林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙不服一审判决上诉称：一审法院准许湘雅二医院用未封存且存在瑕疵的病历作为依据进行医疗事故鉴定，导致医疗事故鉴定结论及认定事实错误。一审判决中也未对上诉人的质疑作出任何合理解释，致使判决有失公允。综上所述，一审法院适用法律错误，判决不当，请求二审法院撤销原审判决依法改判。

本院二审审理查明的事实与原审法院审理查明的事实一致。

本院认为，本案争议焦点在于湘雅二医院于2008年12月23日对林周银实施的结肠癌根治术是否存在过错？病历资料在没有封存且增加了医生签名的情形下，是否真实有效？本案系医疗损害赔偿纠纷，湘雅二医院于2008年12月23日对林周银实施的手术如果构成医疗事故或者存在医疗过失，则湘雅二医院依法应当承担相应的民事赔偿责任，否则不承担民事责任。根据长沙市医学会出具的医疗事故技术鉴定书，确认湘雅二医院对林周银的该次手术不构成医疗事故。故本案现有证据不足以证明湘雅二医院应承担民事赔偿责任。关于病历封存及增添医生签名的问题。从国务院《医疗事故处理条例》第十六条、第十七条、第二十条的规定来看，医患双方发生争议后，由卫生行政部门在接到医疗机构的报告或者医疗事故争议当事人的申请后进行处理，在医患双方在场的情况下对病历进行封存或启封。长沙市医学会的医疗事故技术鉴定书所依据的病历，形式与内容与患方复印的病历并无矛盾之处，病历复印之后添加的医生名字亦未影响鉴定结论的客观性，上诉人林某甲等人无充分证据推翻病历的真实性，原审法院依法采信该鉴定书并无不当。因湘雅二医院没有严格按照病历书写规范进行操作，在病历上随意增添医生名字，存在瑕疵，使林周银对病历的真实性产生了合理的怀疑，甚至对建立在病历基础上的鉴定结论提出了质疑。原审法院据此认为湘雅二医院应对林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙酌情给予一定的补偿，处理恰当，本院予以支持。上诉人湘雅二医院称上级医师有义务审查和修改下级医师书写的病历，并未存在不当行为的上诉理由与法无据，本院不予采信。上诉人林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙称一审医疗事故鉴定结论及认定事实错误，致使判决有失公允的上诉理由，没有事实依据，本院亦不予支持。原审法院认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审受理费752元，由上诉人湘雅二医院承担376元，上诉人林某甲、丁某、方瑛、林某乙、林某丙承担376元。

本判决为终审判决。

审　判　长　　易颖

代理审判员　　郭旻

代理审判员　　曹彦

二〇一一年三月十日

书　记　员　　陈芳

附：法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；