自2017年起，林某某、刘某某等人出资承包绍兴市某民营医院“疼痛科”“眼科”等科室，招聘一批医务人员（部分人员未取得相应资质），同时成立推广引流团队，以“基金会”“复明工程”等慈善名义对外宣传，深入村（社）招揽、引诱老年病患就诊。诊疗过程中，根据“只要医保能报销，能开多少开多少”的原则，不顾患者实际医疗需要，给患者多开、虚开包括手术、针灸、推拿、理疗、小针刀等医疗项目，过度安排病人住院，虚开实际并未进行的检测、诊疗项目等。待患者出院时，由上述科室为患者垫付医疗自费部分，并利用老人识字有限、不关心账目发票等特点，辅之送膏药等医疗小礼品，哄骗老人出院。后凭借虚开项目的发票以及伪造的病历、治疗记录套取巨额医保基金。越城区检察院在办案过程中发现上述骗取医保基金情况并非个案，且存在作案手段和作案模式雷同的现象，通过提炼此类犯罪行为具有的规律性和同质化的要素，运用数据技术手段进行排查，开展“四大检察”融合监督，打掉了以本地民营医院为依附的医保诈骗犯罪团伙，助推医保基金监管部门完善机制，守护好人民群众的“钱袋子”。
越城区检察院通过总结个案，分析研判出案涉犯罪团伙渗透民营医院套取医保基金的作案模式。检察机关发现犯罪分子往往以裙带关系为纽带，组成相对稳定的犯罪团伙，以管理相对松散的民营医院为重点，通过承包医院内部科室，打着公益的幌子，诱骗老年人就诊，并通过虚开、多开诊疗项目等手段，非法套取国家医保基金，形成较为成熟的作案模式并在全国范围内进行复制，且已出现向老年人康复、护理行业蔓延的趋势，肆意蚕食人民群众的“救命钱”。通过总结上述模式的显著特征，提炼关键要素，充分运用智慧医保、投诉举报平台等大数据系统，筛选出大量问题数据，初步排查出一批涉嫌骗取医保基金的民营医院名单，其中本市涉及9家医院，省内涉及4市9家医院，省外涉及12省（市）38家医院（科室）。
3.民营定点医疗机构信访数据（源于12345信访平台）；4.民营定点医疗机构行政处罚数据（源于行政处罚平台）。从智慧医保信息数据分析，通过疾病代码筛选出含有特定诊疗项目内容的手术病例，将民营医疗机构数据与公立医疗机构比对，列出明显异常数据。结合信访举报平台中含有“疼痛”“白内障”“免费”“基金会”等关键词的信访投诉信息以及行政处罚数据中处罚记录比对，碰撞出涉嫌骗取医保基金的民营医疗机构名单。第一步：根据群众来电、来访信访数据提供的线索，结合行政处罚数据，初步确定可能涉及非法套取医保的民营医院及科室。第二步：调取智慧医保数据及定点医疗机构诊疗费用清单，从上述数据中筛选疾病代码（M51.202），即诊断结果为“腰椎间盘突出”的手术病例，重点关注“疼痛科”特定诊疗项目“经皮腰椎间盘射频消融术/间”的间盘数量。第三步：从民营定点医疗机构名单中筛选出第二步中的手术病例总数明显大于公立医院总数规模的民营医院清单。第四步：对通过第三步筛选出的可疑民营医院分别按如下规则进一步筛选:包含如下特征之一的病例“间数”大于等于3、“自负比例”为0、手术时间为同一天且数量大于10、病患户籍所在地为同一村（社 区）等。第五步：对第一步和第五步筛选出的民营医院进行比对、分析。
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1.充分挖掘关联犯罪。除诈骗犯罪外，对其他可能涉及非法经营，非法行医，虚开发票，生产、销售伪劣产品，侵犯知识产权等犯罪进行细致排查。2.继续深化“两项监督”。在办案中，进一步加强立案监督和侦查活动监督，深化主责主业，积极发挥检察职能作用，提升法律监督能力和实效。积极开展民事检察支持起诉工作，支持因案涉民营医院违法违规诊疗活动造成人身或财产损害的被害人，尤其是无力、不便诉讼的老年人、残疾人，向缺陷医疗产品的生产者、销售者以及进行诊疗活动的医疗机构提起医疗损害赔偿诉讼。同时，对医疗机构使用以次充好的医疗产品、医务人员不具有相应执业资质存在明显过错以及诊疗行为与损害之间具有因果关系上提供证据予以支撑。
积极开展行政违法行为监督，对相关行政职能部门怠于查处案涉民营医院违法外包内部科室，即出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的行为，依法开展行政违法行为监督。同时，就行政监管的源头性、普遍性问题，发出社会治理类检察建议，督促行政机关加强对民营医院经营、诊疗活动的日常监管，切实维护群众合法权益。1.开展国有资产保护领域公益诉讼。通过履行公益诉讼检察职能挽回国家医保基金的巨额损失，切实守护好人民群众的“救命钱”。2.开展药品安全领域公益诉讼。针对违法行为人打着“基金会”“复明工程”等名义进行医药虚假宣传，使用劣质药品违法行医，骗取医保资金的行为，综合运用公益诉讼检察职能，督促市场监管、卫生行政、医疗保障部门分别依法查处上述违法行为，联合开展专项行动净化医药市场，建章立制补齐监管漏洞。同时，依法提起民事公益诉讼，让违法行为人承担赔偿责任。针对卫生行政主管部门对民营医院监管缺失以及医保部门在医保审核报销过程中存在监管漏洞的相关职务犯罪，就存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为的部门工作人员，以及在行刑衔接过程中司法工作人员涉嫌犯罪行为(检察机关自侦范围)的，做到“发现一起、处理一起”，肃处理违法违规人员，加大对违法违规行为的惩戒力度。针对人民群众关于部分民营医院科室违规外包的信访投诉，及时受理、反馈，并进行案件化程序办理。推动“社会矛盾纠纷调处化解中心”和“公益损害与诉讼违法举报中心”融合发展，将其融入“四大检察”“十大业务”，形成无缝对接，增强工作合力。
通过本案办理，越城区检察院打掉了以本地民营医院为依附的医保诈骗犯罪团伙，并引导公安机关开展打击类案的集中行动。
坚持“三查融合”牵引，数据赋能类案监督，通过多跨场景协同实现数据共享，构建可复制、可推广的医疗保障领域的数字检察法律监督模型，通过案件会商、现场会议、线索移送、检察建议、专项行动等形式，实现“一域突破，全域推广”的联动效应，助推医保基金监管部门查漏洞、补短板，促进国家医疗保障基金使用高效平稳运行，守护好人民群众的“钱袋子”。
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