浙江宁海 医保资金大数据法律监督应用场景

近日，宁波市宁海县人民检察院开展社会保险基金领域专项监督，对可能存在医保金流失的案件进行逐一审查，通过信息共享机制获取县法院涉及人身损害受偿纠纷案件判决和医保部门报销数据，运用数字化思维、技术，通过数据建模、碰撞对比，结合人工审查，精准挖掘11个同类案件，涉及社保追偿金额30余万元，移送犯罪线索3件。

2020年5月，赖某某雇佣董某某给其老房子重新装修，翻新过程中，董某某不慎从二楼摔落。经鉴定，董某某的伤势构成十级伤残，共花费医疗费4.8万元，其中2.5万元系通过医保账户支付。

董某某在治疗期间，明知其不符合医保报销条件的情况下，隐瞒雇佣过程中摔伤的事实，谎称是在家中翻修房屋时摔伤住院治疗，骗取医保金2.5万元。其将部分医疗费已通过社会医疗保险机构予以报销，后又向宁海县法院提起诉讼，向赖某某主张赔偿。

案件移送检察机关，检察官发现，在董某某与赖某某提供劳务者受害责任纠纷案中，董某某在其人身损害为第三人侵权的情况下，隐瞒该情况将其部分医疗费通过社会医疗保险机构予以报销，后又通过诉讼方式向侵权第三人主张赔偿，并获得县法院判决支持，存在同一笔医疗费获得

双重赔偿的情形，属于诈骗行为。

为了让广大人民群众病有所医、医有所保，宁海县检察院联合县法院、县公安局、县医保局出台《关于建立医疗保障基金监管协作机制的实施意见》，打通数据壁垒，推动建立县医保局作为第三人参与诉讼工作机制，从源头上堵住“一案双偿”的漏洞。同时，加大对骗取医疗保障基金违法犯罪行为的打击力度，确保医疗保障基金安全规范使用。